FORMULARIO VIRTUAL

Fecha de Registro:

Tipo de solicitud Tipo de solicitud Reclamo Queja

1. RECLAMO: Disconformidad relacionada directamente con los productos o servicios adquiridos. 2. QUEJA: Malestar directamente relacionado con la atención al público, o con algún aspecto menor del producto o servicio adquirido.

Identificación del consumidor reclamante

Nombre y Apellidos /Razón Social

Dirección /Domicilio

DNI CE o RUC

Teléfono

Correo Electrónico

Identificación del Bien Contratado Identificación del Bien Contratado Producto Servicio

Fecha del Pedido:

Monto Reclamado Monto ReclamadoMonto en soles S/Monto en dólares $

Indique el monto exacto

Descripción del producto o servicio contratado

Detalles de la reclamación

ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR: La respuesta a este reclamo o queja será enviada al correo electrónico indicado en este formulario. EN FE DE LO CUAL, el cliente, quien expone su reclamo en la fecha indicada a continuación, entiende y está de acuerdo con los términos establecidos por la ley, mediante la cual expresa una disconformidad relacionada a los bienes expendidos o suministrados o a los servicios prestados por nuestro establecimiento. Se precisa que la reclamación no constituye una denuncia y en consecuencia, no inicia el procedimiento administrativo sancionador por infracción a la normativa de protección al consumidor señalado en el Artículo 106º de la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor; o norma que la modifique o sustituya. El proveedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor a treinta (15) días calendario, pudiendo ampliar el plazo hasta por treinta (15) días más, previa comunicación al consumidor.

Estoy de acuerdo y declaro que los datos consignados son correctos y fiel expresión de la verdad.